Poliartrite anti-TNF: un chiarimento sulla scelta del trattamento di seconda linea

La scelta della bioterapia di seconda linea è ora specificata da uno studio che mostra la superiorità su 2 anni di 2 molecole. È uno studio di analisi del registro nazionale francese che utilizza le più recenti tecniche statistiche per ottimizzare la qualità del risultato.

Nei pazienti con artrite reumatoide resistente al trattamento anti-TNF e seguiti in consultazione, rituximab e tocilizumab sono le 2 bioterapie di 2esimo linea che fornisce un miglioramento maggiore a due anni rispetto ad abatacept. Le differenze tra rituximab e tocilizumab sono modeste. Questi risultati sono pubblicati nel BMJ.

Quale bioterapia dopo fallimento di un anti-TNF?

Sebbene i farmaci anti-TNFα abbiano significativamente migliorato il trattamento delle persone che soffrono di artrite reumatoide grave, un terzo dei pazienti non risponde ad essa né immediatamente né secondariamente. Le altre bioterapie più comuni includono rituximab (un anticorpo anti-cellula B), abatacept (un inibitore della co-stimolazione delle cellule T) e tocilizumab (un inibitore del recettore dell'interleuchina 6).

Queste tre bioterapie hanno dimostrato efficacia rispetto al placebo ma non sono state confrontate tra loro in studi randomizzati controllati. Sono state condotte meta-analisi di studi randomizzati controllati con placebo ma, per definizione, includevano pazienti controllati e donati molto selezionati.

Uno studio nazionale francese

Questa è un'analisi del registro di 3162 pazienti con comprovata artrite reumatoide arruolati in uno dei tre registri della Società francese di reumatologia, con un follow-up di almeno 24 mesi. Non avevano gravi malattie cardiovascolari, nessuna infezione attiva o grave e nessuna grave deficienza immunitaria. Ha coinvolto 53 ospedali universitari e 54 ospedali non universitari.

I tempi di ritenzione medi senza fallimento delle 3 bioterapie sono di 19,8 mesi per rituximab, 15,6 mesi per abatacept e 19,1 mesi per tocilizumab. La durata media del trattamento è maggiore per rituximab e tocilizumab che per abatacept. Non sono state riscontrate differenze tra i trattamenti per il verificarsi di decessi, tumori, infezioni gravi o eventi cardiovascolari avversi maggiori.

Dati complementari ai test classici

Nella vita reale, l'attività della malattia è generalmente inferiore rispetto agli studi controllati, ma le malattie associate (comorbidità) sono più comuni. La combinazione con metotrexato, noto per migliorare l'efficacia delle bioterapie, è anche meno comune nella vita reale rispetto agli studi controllati randomizzati.

Inoltre, i principali risultati degli studi controllati sono a breve termine: di solito tra 6 e 12 mesi. Pertanto, il tasso di ritenzione a lungo termine del farmaco e l'effetto risparmiante dei corticosteroidi, due marcatori di efficacia rilevanti e interessanti, non possono essere analizzati. Allo stesso modo, il follow-up in studi controllati a breve termine non consente l'analisi di tutti gli eventi avversi gravi, inclusi infezioni e tumori. Per questi motivi, le analisi del registro (utilizzando il metodo del punteggio di propensione) sono utili per integrare i dati di studi controllati, che sono tuttavia i soli in grado di dimostrare l'efficacia dei farmaci nella pratica di routine.

È altamente probabile che confronti randomizzati tra rituximab, abatacept e tocilizumab non vengano mai eseguiti nel trattamento dell'artrite reumatoide. Se fossero disponibili dati scientifici per la scelta della bioterapia in caso di fallimento del metotrexato, questo studio ben condotto colma una lacuna evidente nella strategia di trattamento in caso di fallimento di un TNF-bloccante.

Video: Artrite reumatoide: farmaci anti-TNF e rischio di tumori (Febbraio 2020).