Trattamento anti-osteoporosi, Prolia, implicato in modo parziale

Dopo un'indagine giudiziaria contro il trattamento anti-osteoporosi, Prolia, sorge la domanda su come vengono presentate determinate informazioni. L'evidenza della responsabilità di questo trattamento nel verificarsi di fratture è più che debole.

La speranza di un nuovo scandalo per la salute o di un "nuovo mediatore di affari" ha reso "fuori dal legno" la stampa alla ricerca di scoop ... persino la strada. In questione, un procedimento giudiziario contro la Prolia, una delle ultime anti-osteoporosi a disposizione dei medici per curare la malattia dell'osteoporosi e prevenire il rischio di fratture.

Secondo uno studio condotto nell'ospedale di Losanna (Svizzera), questo medicinale sarebbe responsabile di una vera "cascata" di fratture delle vertebre nei mesi che seguono l'interruzione del trattamento. Un peccato per un farmaco che dovrebbe prevenirli.

Fratture all'interruzione del trattamento

Le fratture vertebrali possono essere osservate quando tutti i trattamenti anti-osteoporotici vengono interrotti e il rischio è maggiore quando la densità minerale ossea è bassa alla fine del trattamento o quando vi sono cause associate di perdita ossea. osteoporosi.

Questo rischio di fratture alla fine del trattamento è stato persino oggetto di una recente presentazione all'ultimo congresso di reumatologia americana. Nei pazienti che mantengono una bassa densità minerale ossea al termine del ciclo di trattamento prescritto ma che richiedono una "vacanza terapeutica" per consentire all'osso di funzionare normalmente, queste vacanze dovrebbero durare meno di un anno. Per evitare il ripetersi.

Il modo di agire gioca un ruolo

La maggior parte degli attuali trattamenti anti-osteoporosi sono farmaci che mirano a rendere le ossa più resistenti e meno soggette a fratture bloccando i processi naturali di turnover osseo: sono "anti-assorbitori". Bloccano specificamente le cellule ossee responsabili della pulizia dell'osso, gli osteoclasti, che lascia le cellule che producono le ossa, gli osteoblasti, con un aumento modesto della densità ossea.

Il problema è che bloccando troppo a lungo gli osteoclasti, gli antirotteri limitano il rinnovamento dell'osso e ne alterano la qualità a lungo termine: non è quindi possibile prolungare questo trattamento oltre la durata convalidata in studi a rischio di esposizione del paziente a complicanze rare, ma osservate in passato, come fratture atipiche dell'estremità superiore del femore o osteonecrosi della mascella, entrambe correlate al funzionamento anomalo dell'osso .

Un altro anti-osteoporotico è un derivato dell'ormone paratiroideo, che è sia un antisorbente che un rimodellatore dell'osso osseo. Tutti questi trattamenti hanno dimostrato in buoni studi di essere in grado di ridurre le fratture osteoporotiche in più di uno su due casi.

L'inchiesta contro di lui

Gli "studi" che implicano il Prolia (denosumab) e che sono trasmessi in vari quotidiani, sono articoli che riportano solo i dati dei pazienti, piuttosto scarsamente documentati. Mostra che in una serie retrospettiva, 9 pazienti su 200 hanno avuto diverse fratture vertebrali nei 9-16 mesi successivi all'interruzione del trattamento con denosumab (durata da 1 a 4 anni). Alcuni pazienti avevano già assunto bifosfonati prima e altri dopo.

Il Tscore iniziale è generalmente molto basso (da -2,8 a -4,5), quando è documentato, e rimane al di sotto di -3 ds alla fine del trattamento, nella metà dei casi. Con l'eccezione, non abbiamo idea dell'equilibrio fosfocalcico iniziale dei pazienti e la valutazione successiva non elimina una malattia associata alla frattura ossea.

L'ipotesi avanzata dagli autori è quella di un "effetto di rimbalzo" con iperattività degli osteoclasti alla fine del trattamento.

Le autorità di regolamentazione analizzano il file

Le agenzie farmaceutiche europee e francesi sono consapevoli di questi casi sul potenziale rischio di fratture vertebrali multiple, ma non sono riusciti a stabilire un nesso causale tra queste fratture e l'interruzione di questo trattamento.

Un monitoraggio nazionale della farmacovigilanza è stato avviato in Francia nel 2011 dall'ANSM quando Prolia è stata immessa sul mercato. L'agenzia europea ha effettuato un'analisi di questi rischi nel 2016 senza essere in grado di concludere. L'ANSM ha quindi avviato un'indagine di farmacovigilanza, i cui risultati potrebbero essere noti in autunno.

Le società francesi istruite (SFR e GRIO) hanno afferrato l'argomento e raccomandano per il momento di stabilire dopo il trattamento con Prolia un trattamento con bifosfonato orale o relè iniettabile e per un periodo da 6 a 12 mesi.

Prolia è diversa dagli altri anti-assorbenti?

Abbiamo 2 tipi di antisorbitori anti-osteoporotici Prolia (denosumab), uno specifico anticorpo anti-RANK e bifosfonati, che sono molecole che penetrano nell'osso.

Quando c'è riassorbimento osseo, i bifosfonati vengono rilasciati dall'osso dagli osteoclasti e, da una certa concentrazione, distruggono queste cellule. L'effetto dei bifosfonati può essere più lungo o più corto a seconda del turnover osseo e della potenza della molecola.

Il Prolia, al contrario, bloccherà direttamente un recettore sugli osteoclasti, come se si premesse un interruttore, per 6 mesi. Ha un effetto potente e veloce che si interrompe altrettanto bruscamente. È possibile immaginare un effetto di rimbalzo se questo trattamento è stato accompagnato da una moltiplicazione di osteoclasti, che non è dimostrato, ma contro il recupero dell'attività degli osteoclasti dopo l'interruzione di denosumab è sicuramente più veloce di dopo bifosfonato.

Cosa ritirare da tutto ciò?

Questi casi di fratture multiple dopo l'interruzione del trattamento sono rari ma esistono con tutti i trattamenti anti-osteoporosi. Per quanto riguarda la Prolia, queste fratture sono state riportate in diversi "registri retrospettivi", un tipo di studio con molti pregiudizi e che non ha il valore scientifico degli studi clinici controllati che Prolia ha anche. Dovrebbe essere considerato come un segnale, cosa fanno le agenzie di regolamentazione e i medici.

Queste fratture si verificano in un numero molto piccolo di casi e il rapporto tra il beneficio del trattamento contro le fratture osteoporotiche e gli effetti collaterali rimane molto favorevole per le agenzie del farmaco. Non vi è quindi alcun motivo attuale per mettere in discussione questo trattamento.

C'è un problema specifico con Prolia?

Queste fratture multiple sono collegate a un "effetto di rimbalzo" con il rimodellamento dell'osso osseo? È difficile da dire, ma in ogni caso il recupero dell'attività degli osteoclasti dopo l'interruzione di Prolia è sicuramente molto più rapido rispetto ai bifosfonati.

Va inoltre tenuto presente che i casi segnalati di fratture si sono verificati in pazienti con densità minerale ossea prevalentemente molto bassa e che la Prolia è stata stabilita in base al suo MA, nella seconda intensione, è cioè dopo fallimento (o controindicazione di un bifosfonato), che corrisponde a uno stadio tardivo e a pazienti piuttosto gravi.

Tuttavia, un punteggio T molto basso per lungo tempo è necessariamente accompagnato da una rarefazione della struttura interna dell'osso (le "trabecole" che sono come distanziatori in una cornice). Questa debolezza architettonica, aggiunta alla diminuzione della quantità ossea, è già stata segnalata come causa del fallimento del trattamento anti-osteoporosi di tipo antiriassorbimento. D'altra parte, la qualità delle cartelle cliniche dei pazienti non esclude sempre una malattia ossea da frattura associata e responsabile dell'osteoporosi secondaria che richiede altri trattamenti.

In pratica

In attesa dei risultati dell'indagine di farmacovigilanza dell'ANSM, è consigliabile seguire l'autorizzazione all'immissione in commercio di Prolia, non prolungare la durata del trattamento in modo anormale, per eventualmente trasmettere la Prolia da 6 a 12 mesi di trattamento. bisfosfonato, specialmente se il rimodellamento osseo è elevato quando si interrompe Prolia (alto tasso di Crosslaps) e soprattutto per avere un buon equilibrio fosfocalcico prima del trattamento per escludere una malattia da frattura ossea responsabile dell'osteoporosi secondaria ... e per evitare di porre domande insolubili in seguito.

Il Prolia è uno dei pochi farmaci antiosteoporotici veramente efficaci che ci rimangono (ne rimangono solo 4!). In attesa di un vero trattamento di osteoformatura che i medici chiamano i loro desideri, un trattamento che può essere difficile da convalidare, le informazioni di parte sui farmaci preoccupano inutilmente i pazienti a rischio di fratture e costringono i medici a infinite spiegazioni che allungano il tempo di consultazione è diventato raro.