Ospedale in crisi: un grande capo consegna i suoi pensieri ad Agnès Buzin

In un'intervista con i nostri colleghi in Europa 1, Agnès Buzin, il Ministro della Sanità ha rilevato l'inadeguatezza del sistema di finanziamento per gli ospedali in Francia. L'intero sistema sta cambiando l'opinione di tutti gli attori coinvolti, inclusi i malati. Il professor André Grimaldi ci dà le sue idee sulla spesa sanitaria e sull'ospedale pubblico.

Medici e personale in sciopero, superlavoro, prezzi basati sulle attività, che aumenteranno solo della metà delle spese prevedibili, l'ospedale è in crisi in Francia.
Il ministro della sanità, Agnès Buzyn, ha parlato venerdì 1, in Europa, della necessità "di inventare un nuovo modello di finanziamento per l'ospedale" a "che non è solo il finanziamento che spinge verso un'attività sproporzionata ... Dobbiamo valorizzare la particolare competenza degli ospedali, l'insegnamento, la ricerca, la capacità di fare buone medicine, la qualità delle cure ". Si tratta anche di "rispondere al disagio espresso in particolare dagli agenti delle strutture sanitarie pubbliche".
Il ministro ha promesso che sarebbe stata condotta una revisione approfondita, ma notando l'entità del compito e la completa assenza di qualsiasi proposta di embrioni nel suo dipartimento quando è arrivata lì, non ha dato alcuna calendario.

Contro T2A e la "tecnocrazia sanitaria"

Se è alla ricerca di capacità e idee più realistiche rispetto alla "tecnocrazia sanitaria" del suo ministero, non avrà problemi a trovarle nell'ospedale stesso, dove diversi attori sanitari sono impegnati a continuare il loro lavoro. assicurare una medicina umana di qualità nonostante i numerosi ostacoli amministrativi che le sono stati imposti.
Visto che, sin dal suo lancio, il sistema di "tariffazione basata sulle attività" (T2A) è andato dritto al muro, alcuni ci pensano e ne discutono a lungo al fine di coinvolgere l'intera comunità medica dell'ospedale a questa riflessione.
Tra questi vari attori nella salute dell'ospedale, alcuni discutono liberamente su un blog tenuto dal Prof. André Grimaldi, un noto diabetologo del Pitié-Salpêtrière, a Parigi, e assassino della prima ora del disadattamento del logica dal "settore ospedaliero" alla gestione delle malattie croniche. Ha accettato di condividere i suoi pensieri.

Spese sanitarie nella media OCSE

La Francia spende globalmente l'11% del suo PIL per la salute, come Germania, Paesi Bassi, Belgio, Canada, Svizzera, Austria, Giappone ... molto più dell'Inghilterra (9%), ma molto meno degli Stati Uniti (17%)
In termini di spesa assoluta pro capite, la Francia è l'undicesimo dei paesi OCSE. Dobbiamo quindi smettere di dire che la Francia è la cattiva allieva dell'Europa o dei paesi ricchi

La Francia si ritira nelle classifiche

Ciò che è vero è che in diverse classifiche, la Francia sta diminuendo per due ragioni storiche:

  • Prevenzione e mortalità evitabile prima dei 65 anni (il cancro del polmone continua ad aumentare nelle donne a causa del fumo): la Francia è in prima linea contro gli interferenti endocrini, giustamente, ma nella parte posteriore per la prevenzione delle complicanze legate all'alcool e al tabacco.
  • Le disuguaglianze sociali di salute che sono anche disuguaglianze territoriali di salute, per mancanza di aver costruito un sistema sanitario di prossimità basato su team multiprofessionali di prima istanza.

Salute, un bene comune

Secu non è un modello storico obsoleto. Era una costruzione "geniale", che classifica la salute tra i "beni comuni", né statale (Beveridge), né privato (mutua assicurazione privata o no).
Beneficia quindi di entrate dedicate (contributi, tasse e imposte specifiche = CSG) e gestione autonoma. Ma le spese di Secu nel 1945 erano circa il 2,5% o il 3% del PIL, la popolazione era giovane e relativamente sana e le indennità erano principalmente per le indennità giornaliere.
Secu era legato al lavoro e quindi non universale. Inoltre, è stato un compromesso con assicuratori privati ​​(mutue).

Una deriva di governance

La deriva viene fatta verso la dichiarazione della gestione e l'abbandono di intere sezioni agli assicuratori privati, incluso il sorpasso delle commissioni in nome della "buca del Secu"! (Il settore 2 è stato creato nel 1980 da Raymond Barre per non dover aumentare i prezzi dei medici nel settore 1).
Nello spirito di "bene comune", lo sarebbe oggi

  • Per distinguere tra solidarietà nazionale (rimborsata al 100% dallo Sécu), da ciò che non dipende,
  • Applicare la regola d'oro della bilancia dei conti obbligatoria aumentando le entrate dedicate e / o diminuendo le spese,
  • Istituire la cogestione (Stato / professionisti / utenti / parti sociali).

La contraddizione organizzata

Gli ospedali pubblici stanno attualmente vivendo una contraddizione (ancora una volta voluta): sono condannati alla redditività, come una clinica privata (a scopo di lucro o no), ma non possono scegliere la loro attività medica in base a criteri di redditività e il loro personale "gode" dello status di garanzia del lavoro (che, è vero, alcune persone abusano).
A differenza del settore privato, i funzionari pubblici non sono contrattuali con un lavoro rivedibile e uno stipendio variabile.

E grazie al nostro status di funzionario abbiamo mantenuto la libertà di parola e le critiche che non hanno i medici che esercitano in cliniche private. C'è una struttura ESPIC in cui il direttore può dire al "suo" chirurgo vascolare: "Voglio 500 vene varicose all'anno! E il chirurgo risponde: "Bene, signore, il direttore." Il CEO ha sostituito il mandarino!
Ma ci sono due principali differenze di principio tra un ospedale pubblico e una clinica privata (a scopo di lucro o no).

Il privato deve essere redditizio

Una clinica deve essere redditizia e, per fare ciò, seleziona le sue attività, che non possono e non dovrebbero fare l'ospedale pubblico. Un medico ricorda Foch e il suo trasferimento all'Institut Mutualiste Montsouris (IMM):
Ricordo che molto tempo fa, ho visto arrivare i miei diabetici dell'IMM ("non ci vogliono più!").
Ricordo che un giorno c'era una domanda sulla chiusura della medicina interna dell'IMM. Ricordo che all'IMM i pazienti di urologia erano ordinati per telefono da un "dottore regolatore". Per cosa, oggi l'IMM ha un'eccellente reputazione medica (anche in diabetologia).
Ricordo che quando arrivai a Saint-Joseph, il nuovo direttore chiuse il servizio AIDS (dimenticando di avvertire i pazienti) e furono accolti all'ospedale pubblico.
Il parto vaginale non è redditizio. Di conseguenza, le maternità private chiudono o spingono le indicazioni per i cesarei ... Al contrario, l'ospedale pubblico non può andare in bancarotta ed essere venduto privatamente, per eseguire un'operazione immobiliare e / o entrare nella piega delle catene internazionali di cliniche private (I am ricorda la paura di FOCH di essere acquistato da Générale de Santé, a sua volta acquistato da Ramsay)
Non è un caso che l'educazione terapeutica del paziente sia nata, fondamentalmente, e sviluppata nell'ospedale pubblico, che aveva un budget globale, e non in cliniche private. Non è colpa dei loro dottori, ma del sistema di finanziamento.

Il pubblico persegue una missione a lungo termine

L'ospedale pubblico deve essere efficiente, non dal punto di vista dell'istituzione, ma dal punto di vista della società (e in questo caso il Secu). L'attuale sistema che mira alla redditività dello stabilimento, indipendentemente dall'interesse a lungo termine del Sécu, è "normale" per una clinica privata, ma è profondamente assurdo per un ospedale pubblico. "Non mi è stato chiesto di salvare la sicurezza ma di rettificare i conti della mia istituzione", ha confidato un direttore di ESPIC.
Da questo punto di vista, l'ultima legge sulla salute che definisce il servizio pubblico in base alle sue missioni e obblighi globali e non al suo status, ha spianato la strada al graduale cambiamento di stato dell'ospedale pubblico, a partire dalle CHU (come il proposto Francois Fillon). Alcuni direttori CHU e alcuni chirurghi negli ospedali pubblici aspirano ad esso. Il primo avrebbe più potere e il secondo sarebbe meglio pagato.

Trova la filosofia della creazione di CHU

Infine, la grande riforma Debré del 1958, che ha creato i Centri ospedalieri universitari, ha visto i suoi difetti prevalere sulle sue qualità dalla fine degli anni '80, come alcuni dei suoi fondatori avevano analizzato al colloquio di Caen del 1996 ( organizzato dal Decano Gerard Levy): rottura con la città, separazione spesso ingiustificata tra PH e PU-PH, svalutazione della clinica e insegnamento a beneficio di pubblicazioni scientifiche, mezzi insufficienti di ricerca clinica, confusione e moltiplicazione di compiti (cura, ricerca, insegnamento, gestione, sanità pubblica) che non possono più essere forniti da una persona, ma dai team.
Oggi in un CHU non c'è motivo per cui un capo dipartimento sia automaticamente un PU-PH piuttosto che un PH ... A Nantes, il dipartimento di endocrinologia ha un PH come capo dipartimento e ha 2 PU PH).
In breve, non dobbiamo cercare di riunire l'autoproclamata "elite" ma l'intera comunità medica dell'ospedale. La nostalgia è cattiva consigliera!

Ma, secondo André Grimaldi, l'urgenza assoluta sembra essere finita con il "business ospedaliero" messo in deficit da una progressione dell'ONDAM inferiore alla progressione programmata delle accuse!