Gravidanza dopo 40 anni: le risposte del professor François Olivennes

Entro il 2018, 2000 donne oltre i 45 anni saranno madri. Mentre meritano un'attenzione speciale a causa dei rischi per la madre e il bambino, le gravidanze tardive sono ben controllate dai medici.

Un bambino dopo 40 anni, è ragionevole? Non è più un fenomeno eccezionale, l'età media della gravidanza si avvicina a 30 anni nel nostro paese. Sempre più donne sono tentate: quasi 40.000 all'anno contro meno di 10.000 20 anni fa. Ci saranno anche 2.000 donne di età superiore ai 45 anni che saranno madri nel 2018. Qual è il percorso per ottenere questa gravidanza? Quali sono i rischi fisici sia per la madre che per il bambino?
Risposte con il professor François Olivennes, ostetrico e specialista in trattamenti per l'infertilità.
WhyDoctor: Nella tua pratica, quanti anni aveva la donna più anziana al momento della consegna?Prof. François Olivennes Quando ero stagista, ho ricevuto una donna incinta di 64 anni; è stata una gravidanza spontanea che non si è sviluppata favorevolmente in una donna in postmenopausa. Ci sono gravidanze naturali molto tardive, ma è estremamente raro, e poiché l'esistenza della donazione di ovociti, che consente di utilizzare un giovane ovocita, penso che il record sia di 71 anni in India, che la mia opinione è atroce.
Qual è l'età ragionevole da non superare?Prof. François Olivennes : Nella nostra pratica di assistenza medica alla procreazione, con gli ovociti della donna, andiamo fino a 43-44 anni e se usiamo la donazione di ovociti, ritengo che fino a 46-47 anni è ragionevole. Non supererò i 50 anni, anche se avevo domande a 54 anni. Negli Stati Uniti, rimanere incinta dopo i 50 anni non è un problema.
Non è normale che questa età diventi sempre più alta?Prof. François Olivennes : È sorprendente che l'aspettativa di vita delle donne, 150 anni fa, avesse 50 anni. Poteva finalmente avere figli verso la fine della sua vita. Oggi, questa aspettativa di vita è stata quasi raddoppiata, ma la durata della fertilità non è cambiata. E il problema è lì: oggi una donna di 40 anni che non può avere figli non ha nemmeno raggiunto la metà della sua aspettativa di vita; lo trova perfettamente ingiusto. Ma la sua fertilità, dai 38 ai 40 anni, è bassa.
"La donna nasce con uno stock di ovociti che si costituisce quando il feto ha 3 mesi. "Perché la fertilità è bassa? È perché la donna ha meno uova, uova disponibili?Prof. François Olivennes : C'è una differenza enorme tra l'uomo e la donna. L'uomo fa gli spermatozoi per tutta la vita, fino alla sua morte. La donna nasce con un ceppo costituito quando il feto ha 3 mesi.
Quando ha 40 anni, le sue uova hanno 40 anni. Sono meno numerosi, e soprattutto l'invecchiamento, anche se è scioccante dirlo. Ci sono anche cause esterne: alcune chemioterapie possono distruggere le ovaie. Il tabacco è un veleno di ovociti, le donne che fumano sono in menopausa da 2 a 3 anni prima in media rispetto a quelle che non fumano.

Qual è il numero che lo esprime?
Prof. François Olivennes
: Secondo un epidemiologo francese, Léridon, ha dimostrato che una donna di 40 anni che non ha problemi, in un anno ha circa il 35-45% di probabilità di rimanere incinta. Il problema è che le donne che non lo fanno si rivolgono a noi specialiste, ma non ci riusciamo neanche perché le tecniche di procreazione assistita funzionano male dopo 40 anni. È un'illusione credere che un IVF funzionerà se non ci riuscirai. La curva di successo di un IVF segue quella delle possibilità di avere spontaneamente un figlio. Si pensa che oltre 40 anni di trattamenti per l'infertilità funzionino nel 30% dei casi.
Possiamo contare il numero di uova?Prof. François Olivennes : Assolutamente. Oggi, negli ultimi 5-10 anni, questa valutazione è stata notevolmente migliorata con gli ultrasuoni. Un ecografo addestrato con una buona macchina può contare non i follicoli dell'intero ceppo, ma i follicoli che, ogni mese, lasciano il ceppo in ciclo. Ci sono una ventina di follicoli che escono ogni mese quando siamo giovani e cinque a 40 anni. C'è solo uno che diventerà ovulatorio e maturo. Un altro modo per valutare questo stock è il livello ematico dell'ormone antimulleriano (AMH) scoperto 5 anni fa. Dà un'idea di quella che viene chiamata la riserva ovarica e quindi la fertilità della donna.
L'età del padre conta per il successo di una gravidanza?Prof. François Olivennes : Entra in gioco l'età del padre, sia nelle possibilità di successo della fecondazione in vitro, sia nel rischio di malformazione e malattia cromosomica, ma questo è sproporzionato rispetto all'influenza di età della donna che è il fattore determinante della fertilità.
Negli ultimi anni, tuttavia, sono stati soprattutto gli uomini a vedere lo sperma alterato da pesticidi e interferenti endocrini.
"Oltre i 45 anni, una donna entra in un'area in cui la gravidanza è pericolosa."C'è un limite di età per la madre, dal punto di vista medico, per avere un figlio?Prof. François Olivennes : Non esiste un limite di età, ma oltre i 45 anni, una donna entra in un'area in cui la gravidanza è pericolosa, a rischio. Il rischio non è del 100%, per fortuna, ma possono verificarsi complicazioni nel 20-30% dei casi. Dopo questa età, le donne vengono avvertite. Oltre i 45 anni, l'uso più comune è per la donazione di ovociti. Questo uovo è dato da una giovane donna, viene fecondato con il marito della donna di 45 anni e otteniamo un embrione che viene inserito nell'utero di questa donna.
Puoi rifugiarti dietro la Fa quando una donna leggermente più anziana ti consulta?Prof. François Olivennes : Non esiste una legge perché la legge sulla bioetica menzionata "in età fertile". Quest'estate l'Agenzia per la biomedicina ha istituito un gruppo di lavoro e vorrebbe regolare l'età delle cure in Francia. Questo perché furono attaccati da un uomo di 62 anni la cui moglie aveva bisogno di andare all'estero per fare la fecondazione in vitro. Ha avuto un problema a seguito del congelamento dello sperma. L'ABM ha detto di no, sei troppo vecchio. L'uomo ha vinto il suo caso. Non siamo immuni alla revisione della legge per avere un limite di età per le cure.
"Una donna che vuole avere un figlio dopo i 43 anni deve sottoporsi a un controllo cardiologico prima di qualsiasi gravidanza. "Quali sono i rischi per la madre? Consegne più difficili ...Prof. François Olivennes : Si pensa che oltre 40 anni, ma soprattutto oltre i 43, 44, 45 anni, ci siano più complicazioni vascolari, ipertensione, più diabete e parto prematuro; ci sono anche più complicazioni del parto stesso, taglio cesareo.
Esistono pochissimi studi perché non vengono raccolti ma sappiamo molto bene che più l'età è avanzata, più aumentano i rischi di complicanze. L'importante è che non ci siano complicazioni al 100%. Una donna che ha il 20% di rischio di ipertensione maggiore ha l'80% di probabilità che la sua gravidanza stia andando bene.
È molto importante, tuttavia, che una donna che vuole avere un figlio di età superiore ai 43, 44 anni venga sottoposta a un controllo cardiologico prima di qualsiasi gravidanza. Penso che una donna di 45 anni che sia ipertensiva, abbia problemi di cuore e voglia avere un bambino, sia ad alto rischio. Ben seguito, a 40 anni, puoi avere una gravidanza che va molto bene. Ha circa la metà delle possibilità di rimanere incinta naturalmente, senza l'aiuto della fecondazione in vitro.

Qual è il rischio principale per la madre?
Prof. François Olivennes
: È soprattutto l'ipertensione che comporta rischi: per il bambino, con piccoli pesi alla nascita ed ematoma retro-placentare che può causare la morte del bambino; per la madre anche con colpi ed embolie.
È molto importante per una donna che desidera avere un figlio di età superiore ai 43, 44 anni avere una valutazione cardiologica prima di qualsiasi gravidanza. Penso che una donna di 45 anni che sia ipertensiva, abbia problemi di cuore e voglia avere un bambino, sia ad alto rischio. Ben seguito, a 40 anni, puoi avere una gravidanza che va molto bene. Ha circa la metà delle possibilità di rimanere incinta naturalmente, senza l'aiuto della fecondazione in vitro.
Come diminuisce la naturale possibilità di gravidanza?Prof. François Olivennes : A 36, 37 anni, la fertilità delle donne inizia a diminuire. A 40 anni, diminuisce drasticamente e a 42, in modo molto chiaro. Una donna di 30 anni ha l'80% in più di probabilità di avere un bambino e all'età di 40 anni ha solo il 40-45%.

Ma c'è una grande variazione da una donna all'altra. Se prendi l'estremo, in menopausa, non c'è alcuna possibilità; fisiologicamente, si verifica tra 40 e 60 anni. Ci sono donne in menopausa a 40 anni, altre a 60 anni. Poiché l'infertilità si verifica 10 anni prima della menopausa, possiamo immaginare che ci siano donne sterili da 30 anni e altre possano avere un bambino a 47, 48 o 49 anni.
Il rischio di trisomia 21 per un bambino nato da una madre di 40 anni è reale?Prof. François Olivennes : Assolutamente. Questo rischio è del 2,3% all'età di 40 anni, mentre è 10 volte inferiore in una donna più giovane. Dovresti sapere che esiste un test di screening per la trisomia che è vicino alla perfezione, ma come per qualsiasi screening, possiamo superare. Consiste in un esame del sangue, con la determinazione di alcuni marker, nonché una misurazione dello spessore del collo del bambino mediante un'ecografia eseguita alla fine del primo trimestre. Quando questi esami suggeriscono che esiste un alto rischio di trisomia, viene eseguita un'amniocentesi che consiste nel rimuovere un ago di liquido amniotico con un ago e analizzarlo. Ma l'amniocentesi comporta un rischio di aborto spontaneo dello 0,5%. L'approccio è ora quello di fare un esame del sangue dalla madre che rileverà le cellule fetali che circolano nel sangue materno. Con questo nuovo metodo, l'amniocentesi non è più necessaria.
Dopo 40 anni, quando una donna dovrebbe andare a vedere uno specialista di infertilità come te?Prof. François Olivennes : Dopo sei mesi, avendo una vita sessuale regolare. Perché dobbiamo ricordare che per avere una gravidanza, devi fare l'amore. Se lo facciamo una volta alla settimana, abbiamo una probabilità del 15% di avere un figlio dopo un anno, se facciamo l'amore ogni giorno, questo tasso sale all'80%, quando tutto va bene.
Essendo fertile la donna un giorno al mese, possiamo anche usare piccoli test di ovulazione disponibili in farmacia, purtroppo non rimborsati, ma molto efficaci. Bisogna anche sapere che l'obesità e il fumo riducono la fertilità. Il tabacco è molto tossico per la fertilità, i fumatori sono in menopausa 2 o 3 anni prima di coloro che non fumano.
Cosa fare se non c'è gravidanza dopo sei mesi?Prof. François Olivennes Se la donna ha 40 anni, devi fare una valutazione classica. Controlla che lo sperma sia normale, che i tubi della donna siano normali e, il punto più importante, controlla la riserva ovarica. Come funzionano le sue ovaie a 40 anni? È nella fascia di donne di 40 anni che hanno la fortuna di avere le ovaie abbastanza bene, o al contrario, molto male, o, che è il caso più comune, nel mezzo entrambi, vale a dire con un calo della fertilità, ma non paralizzante.
Quindi il più semplice è fare la stimolazione ovarica, perché un ciclo normale è un singolo follicolo che ovula. Con la stimolazione, avremo 2 o 3, moltiplicheremo le probabilità per 2 o 3. Stimola con gli ormoni iniettati, che possono causare ritenzione idrica o un po 'di grasso. Monitoreremo la stimolazione e quando rileveremo che questo è il periodo ideale, se lo sperma è normale, consiglieremo loro di avere rapporti programmati; non è molto romantico, ma efficace.
Se c'è un piccolo problema di sperma, possiamo passare alla fase successiva che è l'inseminazione oltre alla stimolazione. Prenderemo i migliori spermatozoi e li lasceremo cadere direttamente nell'utero. Se le ovaie funzionano bene e se tutti questi trattamenti più semplici hanno fallito, possiamo andare alla fecondazione in vitro, dove prenderemo gli ovociti della donna, prendere lo sperma dell'uomo, metterli insieme, ottenere embrioni, poi rimetterli nel grembo della donna.
"I risultati della fecondazione in vitro sono 30 anni del 40% delle gravidanze e 40 anni, solo il 15%. "La fecondazione in vitro dà buoni risultati?Prof. François Olivennes : La fecondazione in vitro funziona bene, ma non per le donne di 40 anni, questo è il problema. Oggi il pubblico tende a dire a se stesso: "Nessun problema, aspetto 40 anni e lì, se non è giusto, farò un IVF". Ma i risultati della fecondazione in vitro sono 30 anni del 40% delle gravidanze e 40 anni, solo il 15%. Perché la fecondazione in vitro non può rispondere al problema della qualità degli ovociti.

L'uovo più vecchio reagisce meno bene alla stimolazione?
Prof. François Olivennes: No, un uovo più vecchio espone molte più anomalie cromosomiche nell'embrione. Questo è stato dimostrato per 4-5 anni poiché ci sono paesi che hanno il diritto di fare un'analisi completa di tutti i cromosomi dell'embrione. A circa 43 anni di età potrebbe esserci circa il 90% degli embrioni che presentano anomalie cromosomiche. Ciò che è stato anche dimostrato è che anche quando si mette un normale embrione in un utero, nemmeno uno su due sopravvive. Ci sono altri fattori che interferiscono con l'embrione. L'embrione è la chiave del successo.
Quando ciò non funziona, c'è la donazione di ovociti. Lo consigliate?Prof. François Olivennes : Sono a favore della donazione di uova. Perché quando una donna ha 40 anni senza figli, quali sono le sue soluzioni se la fecondazione in vitro non funziona? Per una coppia la cui moglie ha più di 40 anni e che non può procreare, dico loro che hanno tre soluzioni: vivere senza figli, adottare un figlio, donare ovociti che permetteranno alla signora di indossare gravidanza e al signore di essere il padre genetico. Per una coppia che è già in procreazione assistita penso che accettino abbastanza facilmente la donazione di ovociti. Vedo molte donazioni di ovociti, nel mio ufficio faccio tra 60 e 100 in Francia ma non in Francia. In Francia è legale ma non esiste un donatore perché il dono deve essere gratuito, principio sacrosanto della medicina in Francia.

Inoltre, le donne congelano sempre più le loro uova, pensando che in seguito il processo di procreazione sarà più complicato, che ne dici di una giovane donna che ti consulta?
Prof. François Olivennes
: Dico loro che è una buona idea, non capisco che la Francia sia uno degli ultimi paesi al mondo. Non prescrivo la stimolazione perché non è consentito prescrivere un rimborso per la sicurezza sociale. Non credo che lo stiano facendo tutti perché due anni fa è stata emessa una circolare molto dura del dipartimento. Le donne vanno in Spagna e in Belgio. Non conosco i costi di conservazione, la tecnica costa 4.000 euro.

Quanto tempo impiega il misuratore a funzionare? Ad esempio, per una donna di 40 anni che ti consulta, quando pianifichi una gravidanza? ?
Prof. François Olivennes
: Gli studi consentono di calcolare il tasso cumulativo di gravidanza: tra 3 e 6 prove, la curva raggiunge un soffitto. Dopo 3-4 stimolazioni se non si è ottenuta una gravidanza, si ottiene molto raramente. Vengono eseguite 3-4 semplici stimolazioni con rapporti, 3-4 stimolazioni con seminazione e 3-4 stimolazioni con FIV, quindi sono necessari circa 1 anno e mezzo. Se ciò non funziona, devi passare a qualcos'altro.

Cosa stai facendo in questo periodo, ti stai muovendo verso una vita più sana?
Prof. François Olivennes
Sì, poiché le tossine hanno effetti importanti, ma questa è un'area in cui la scienza è agli inizi. Non puoi rispondere a una donna che si chiede cosa possa mangiare per aumentare le sue possibilità di rimanere incinta. D'altra parte, deve evitare tabacco, alcol, cannabis, stress.

(Articolo tratto dalla trascrizione del programma Jeudis de la Formation con il Dr. Jean-François Lemoine)